Consolidated Civil Rights Complaint Form 综合民权投诉表

Consolidated Civil Rights Complaint Form   综合民权投诉表 

Area 10 Agency on Aging is responsible for ensuring proper implementation of several civil rights laws and programs, including Title VI of the Civil Rights Act of 1964, the Americans with Disabilities Act of 1990 (ADA), the Disadvantaged Business Enterprise (DBE) program, and the External Equal Employment Opportunity (EEO) program.

In the complaint investigation process, we analyze the complainant’s allegations for possible deficiencies by our transit provider. If deficiencies are identified, they are presented to the transit provider and assistance is offered to correct the inadequacies within a predetermined timeframe.

If you have questions about how to prepare a complaint, you may contact us at 1-812-876-3383. More information about transit-related civil rights requirements may be found on the FTA’s website at www.fta.dot.gov.

Please mail any necessary paperwork here:

Area 10 Agency on Aging

Attn: Rural Transit Manager

631 W. Edgewood Dr.

Ellettsville, IN  47429

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    If yes, skip to “Have you previously filed a civil rights complaint” question
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    If so, please email us a copy of the response you received to your previous complaint
  • If so, please email us a copy of the response you received to your previous complaint.
  • If yes, provide the case number and email us all relevant material
    We may be unable to investigate your allegations without permission to release your identity and complaint
  • We cannot accept your complaint without a signature

综合民权投诉表 

Area 10 Agency on Aging负责确保正确实施多项民权法律和计划,包括 1964 年民权法案第六章、1990 年美国残疾人法案 (ADA)、弱势企业 (DBE) 计划、和外部平等就业机会 (EEO) 计划。

在投诉调查过程中,我们会分析投诉人的指控,以找出我们的公交供应商可能存在的缺陷。如果发现缺陷,它们会提交给公交供应商,并在预定的时间范围内提供帮助以纠正缺陷。

请将填妥的表格邮寄或提交至:

区域 10 龄化

收件人:Lisa Salyers

631

埃利茨维尔,IN 47429 

如果您对如何准备投诉有疑问,可以致电 1-812-876-3383 与我们联系。有关与交通相关的公民权利要求的更多信息,请访问 FTA 网站www.fta.dot.gov 。

重要提示:我们无法接受您没有签名的投诉,因此请在打印后在表格的最后一页签名。

第一

我相信我曾(或其他人)因以下原因受到歧

种族/肤色/民族

失能

其他说明)

认为公共交通提供商未能遵守以下计划要求

弱势企业平等就业机会

第六篇

美国残疾人法案 (ADA)

     其他说明)

第二

姓名:

街道地址:

城市:  状态:

邮政编码:

电话号码:

家:

细胞:

电子邮件地址:

无障碍格式要求:

大字体 不适用其他

第三

您是代表您自己提交此投诉吗?

是否                   

[如果您对此问题回答“是”,请转到第四部分。]

如果不是,请提供您所投诉的人的姓名和关系:

请解释您为第三方申请的原因:

如果您是代表第三方提交,请确认您已获得受害方的许可:

是的                   不 

第四

您之前是否向我们的机构提出过民权投诉?

如果是,日期是什么时候?

是的 不

您是否向以下任何机构提交了此投诉?

过境供应商  部运输

部司法  平等就业机会委员会

其他

如果是,请附上您收到的对之前投诉的任何答复的副本。

您是否已就此投诉提起诉讼?

是的 不

如果是,请提供案件编号并附上任何相关材料。

第五

公共交通提供商投诉的名称针对:

联系方式的人     标题

电话号码

第六

我们可以将您的身份和您的投诉副本透露给交通服务提供商吗?是否                  

注意:未经许可,我们可能无法调查您的指控

您的身份和投诉。

请在此处签名:                                                         日期:

注意:我们不能接受您没有签名的投诉。